Während meiner Arbeit als Dozent und Logopäde werde ich immer wieder gefragt, wie es mit dem Schlucktraining oder gar der oralen Ernährung bei Patienten mit einer geblockten Trachealkanüle aussieht, was es zu beachten gibt und wie man das am besten macht.

Höchste Zeit, diese Frage öffentlich zu beantworten: Kann man bei einem Patienten mit einer geblockten Trachealkanüle einen Schluckversuch oder ein Schlucktraining durchführen und ihn oral ernähren?

Trachealkanülen und ihr Einfluss auf den Schluckakt

Wenn man sich vergegenwärtigt, wie eine geblockte Trachealkanüle in der Trachea sitzt und wie sie die Atemluft umlenkt, ergeben sich vier wichtige Einflüsse auf den Schluckakt.

1. mechanisches Hinderniss

Der Cuff einer Trachealkanüle liegt dicht an der Trachealwand an und hält die Kanüle an ihrer Position. Daraus ergibt sich ein mechanisches Hindernis für die Elevation des Larynx und seine Bewegung nach anterior. In endoskopischen Schluckuntersuchungen kann man erkennen, dass sich daraus sehr häufig ein unzureichender Verschluss des Kehlkopfes durch die Epiglottis ergibt. Intradeglutitiv besteht dadurch ein deutlich erhöhtes Risiko von Penetration und Aspiration.

Zugegeben, der Einfluss auf die Larynxelevation ist nicht so groß, dass es hier massive Probleme gibt. Viel dramatischer ist der indirekte Einfluss einer geblockten Trachealkanüle auf den Schluckakt.

2. Atem-Schluck-Koordination

Eine deutlich höhere Aspirationsgefahr ergibt sich aus der gestörten Atem-Schluck-Koordination: Der physioliogische Atemstopp während des Schluckaktes stellt sich bei einer geblockten Trachealkanüle nicht ein, das führt unter Umständen dazu, dass die Stimmlippen und Taschenfalten das Ventil Larynx nicht ausreichend schließen – mit der Konsequenz eben einer erhöhten Aspirationsgefahr.

Zur Atem-Schluck-Koordination gehört auch, dass der Schluckreflex tendenziell bei der Ausatmung auslöst. Intradeglutitiv herrscht unterhalb der Glottis also ein Überdruck. Dieser unterstützt den Glottisschluss und hilft, kleine Mengen Bolus, die unter Umständen auf Glottisebene gelangt sind, direkt postdeglutitiv zu beseitigen. Dieser Druck kann aber mit einer geblockten Trachealkanüle nicht aufgebaut werden.

3. Ausdehnung des Ösophagus

Zusätzlich übt ein mit 25 mmHG bzw. 33 cmH2O gefüllter Cuff einen maximalen Druck auf die Schleimhäute der Trachea aus. Bei höherem Druck kann es durch den gestörten Nährstoffaustausch in den Kapillaren zu Druckgeschwüren kommen. Glücklicher Weise ist bei Patienten mit einer dauerhaft geblockten Trachealkanüle die Stimulation der Speichel produzierenden Strukturen vermindert, was zu weniger Speichel führt und damit zu einer deutlich niedrigeren Schluckfrequenz. Genaue Zahlen habe ich gerade nicht parat, aber die physiologische Schluckfrequenz liegt bei 1x/Minute – bei Trachealkanülenträgern bei ca. 1x alle 5 Minuten oder noch darunter.

Die orale Nahrungsaufnahme würde aber zu einer Erhöhung der Speichelproduktion führen. Die Schluckfrequenz würde nicht nur durch die Nahrungsaufnahme oder das Schlucktraining höher, sondern auch davon unabhängig.

Durch die Ausdehnung der Speiseröhre in der oesophagealen Phase des Schluckaktes kommt es daneben zu einer Komprimierung der Trachea und damit des Cuffs auf bis zu 80 cmH2O. Auf Dauer führt das zu Instabilitäten (Tracheomalazie) der Trachea an der Stelle des Cuffs, besonders an der Membran zwischen Trachea und Ösophagus. Diese werden dann ein Problem, wenn es um eine zügige Entwöhnung von der Trachealkanüle geht, also dem zeitweisen Entblocken und ggf. der passageren Dekanülierung. Besonders ungünstig ist ein Schlucktrainig mit Patienten mit einer geblockten Trachealkanüle bei liegender nasogastralen Sonde. Auch wenn diese Sonden sehr dünn sind, stellen sie doch einen Fremdkörper dar, der Platz einnimmt und damit bei jedem Schluck die Speiseröhre sich weiter ausdehnen lässt.

4. Schutzfunktionen

Der wichtigste Punkt aber aus meiner Sicht ist dieser: Bei Dysphagie-Patienten sind häufig kompensatorische Schluckmuster im Einsatz. Das Supraglottische Schlucken beispielsweise beinhaltet eine forcierte Ausatmung nach dem Schluck zur Reinigung des Aditus Laryngis. Dies jedoch ist nur mit entblockter Trachealkanüle und Sprechventil möglich.

Auch das so wichtige Husten und Räuspern, die als Schutzreflexe bei der Reinigung der Atemwege helfen, können nicht effektiv sein, wenn der Patient eine geblockte Trachealkanüle trägt.

Schluckversuche sollten unter so physiologischen Bedingungen wie möglich durchgeführt werden, daher muss eine Trachealkanüle dazu entblockt sein.

Das Ziel im Rahmen des Dekanülierungsmanagements sollte immer sein, die Häufigkeit des Absaugens so weit wie möglich zu reduzieren. Jede Funktion des Körpers, die dabei hilft ist wichtig. Besonders sind dies das Husten und die physiologische Reinigung der Trachea – beides setzt eine entblockte Trachealkanüle voraus.

Patienten mit einer Trachealkanüle müssen daher, aus logopädischer Sicht, bei der Nahrungsaufnahme, einem Schluckversuch und dem Schlucktraining entblockt und mit Sprechaufsatz versorgt werden. Einzige Ausnahme bildet die Patientengruppe, die nicht mehr von der Beatmung ab kommt: Da diese Patienten dauerhaft mit einer Trachealkanüle versorgt sind, stellt eine instabile Trachea kein Problem dar.

Aber auch bei dieser Patientengruppe sollte mindestens ausprobiert werden, ob die Lebensqualität nicht mit Hilfe eines Passy Muir Sprechventils gesteigert werden kann. Heißt: Trachealkanüle entblocken und mit Sprechventil versorgen – auch bei laufender Beatmung.

Die einfache Antwort auf die Frage, ob man Schlucktrainig mit geblockter Trachealkanüle durchführt ist also: Nein!